Blog for Thai Cancer Network

รายงานการประชุมคณะทำงานวิเคราะห์ข้อมูลทะเบียนมะเร็งโดยวิธี Geographic Information System (GIS)

ครั้งที่ 1/2550

วันที่ 3 เมษายน พ.ศ. 2550

ณ หน่วยมะเร็ง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

อำเภอเมืองขอนแก่น จังหวัดขอนแก่น

ผู้เข้าร่วมประชุม

1. รศ.นพ. หัชชา ศรีปลั่ง

2. รศ.นพ. สุรพล เวียงนนท์

3. นพ.ดร.สุธีร์ รัตนมงคลกุล

4. นาย Edward McNeil

5. นส. กฤติกา สุวรรณรุ่งเรือง

6. นายสุพจน์ คำสะอาด

ในช่วงเช้า นาย Edward McNeil ได้สาธิตการใช้โปรแกรม R ในการทำงานด้าน GIS โดยการทำแผนที่จังหวัด และอำเภอ ทั่วประเทศไทย นอกจากนี้โปรแกรม R ยังสามารถแผนที่ได้ถึงระดับตำบล และซ้อนกราฟิกอื่นๆ เข้าไปในภาพได้อีกด้วย และได้สาธิตการแสดงสีของอำเภอต่างๆ ให้แตกต่างกันตามอัตราต่างๆ เช่นอัตราตาย และการวาดจุดตำแหน่งของผู้ป่วยลงบนแผนที่ ซึ่งโปรแกรม R สามารถนำแฟ้มที่สร้างโดยโปรแกรมทางด้าน GIS อื่น เช่น ArcView มาใช้ได้

ที่ประชุมได้แลกเปลี่ยนความคิดเห็นในการใช้ GIS ในการวิเคราะห์สถิติโรคมะเร็งกับปัจจัยต่างๆ ทางภูมิศาสตร์ และการหาการกระจุกตัว (clustering) ของโรค ที่สัมพันธ์กับแหล่งที่มีปัจจัยเสี่ยงที่สนใจ เพื่อหาว่ามีปัจจัยเสี่ยงอะไรบ้างในพื้นที่รับผิดชอบของทะเบียนมะเร็งที่น่าจะต้องควบคุม เพื่อจะได้จัดทำแนวทางให้จังหวัดต่างๆ ที่มีทะเบียนมะเร็งดำเนินการอยู่ได้นำไปใช้วิเคราะห์หาปัจจัยเสี่ยงในพื้นที่รับผิดชอบได้

ข้อดีของการใช้โปรแกรม R ในการใช้งาน GIS ที่มีเหนือกว่าการใช้โปรแกรมสำเร็จรูปทางด้าานนี้โดยตรงนั้น นอกจากการที่โปรแกรม R เป็นโปรแกรมที่ใช้ได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายและค่าลิขสิทธิ์ใดๆ แล้ว ยังสามารถปรับเปลี่ยนการแสดงภาพตามความต้องการได้ มีผู้พัฒนาฟังก์ชันทางด้าน GIS ไว้แล้วจำนวนหนึ่ง และยังสามารถเขียนฟังก์ชันเพิ่มความสามารถในการทำงานต่างๆ ที่ยังไม่มีผู้เขียนไว้ได้อีกด้วย

ในช่วงบ่าย ได้ไปเยี่ยมชมและรับฟังการบรรยายระบบสารสนเทศภูมิศาสตร์กับการพัฒนาภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดย รศ.ดร. ชรัตน์ มงคลสวัสดิ์ ที่ศูนย์มะเร็ง มหาวิทยาลัยขอนแก่น ซึ่งทางศูนย์ภูมิสารสนเทศเพื่อการพัฒนาภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ได้จัดทำแผนที่แจกแจงปัจจัยหลายอย่าง เช่น การชลประทาน ป่าไม้ ปริมาณน้ำฝน สภาพดิน ระบบนิเวศน์วิทยา เขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่า อุทยานแห่งชาติ การเกษตรกรรม และอื่นๆ อีกหลายอย่าง

โดยสรุป ที่ประชุมมีความเห็นว่าน่าจะนำโปรแกรม R มาใช้ในการวิเคราะห์ทางด้าน GIS สำหรับงานทะเบียนมะเร็ง ซึ่งนอกจากจะไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการใช้งานแล้ว ยังสามารถใช้วิเคราะห์ทางสถิติอื่นๆ ได้อีกด้วย โดยจะได้จัดอบรมการใช้โปรแกรม R พื้นฐาน แล้วตามด้วยการอบรมด้านกราฟิกและการทำแผนที่ GIS เพื่อให้ทะเบียนมะเร็งต่างๆ ได้นำไปใช้ในการแสดงภาพอุบัติการณ์ของโรค และการกระจุกตัวของโรคในพื้นที่รับผิดชอบในรูปของแผนที่ และยังสามารถเปิดให้ผู้สนใจในสาขาอื่นๆ เข้าร่วมอบรมได้อีกด้วย สำหรับสถานที่จัดอบรมน่าจะจัดที่กรุงเทพมหานคร เพื่อให้สะดวกแก่การเดินทางของผู้เข้าร่วมอบรม โดยผู้เข้าร่วมอบรมจ่ายค่าเดินทางและที่พักเอง และทางสำนักงานพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารสุขภาพน่าจะเป็นเจ้าภาพในการเดินทางและที่พักของวิทยากร ทั้งนี้จะได้นำเสนอแนวคิดนี้และปรึกษาด้านการดำเนินการกับ นพ. พินิจ ฟ้าอำนวยผล ต่อไป

ที่ประชุมยังได้ตกลงว่าจะใช้พื้นที่ทะเบียนมะเร็งขอนแก่นและสงขลาเป็นต้นแบบในการทำงานในเบื้องต้น เพื่อให้ได้รูปแบบการทำงานที่นำไปใช้กับพื้นที่รับผิดชอบของทะเบียนมะเร็งอื่นๆ ได้ เนื่องจากทั้งสองแห่งมีความพร้อมด้านบุคลากรและข้อมูลในระดับหนึ่งแล้ว ในการประชุมครั้งต่อไป จะเชิญผู้ที่มีความชำนาญและเกี่ยวข้องกับงานด้าน GIS จากทั้งสองแห่งมาร่วมประชุมด้วย โดยมีวาระเพื่อกำหนดวัตถุประสงค์การศึกษาจำเพาะให้ชัดเจน และวางแผนการศึกษาและขั้นตอนการทำงานต่อไป

หัชชา ศรีปลั่ง

บันทึกการประชุม

หัชชา ศรีปลั่ง
10 กันยายน 2549

ตอนที่ไปบรรยายที่สวนนงนุช ได้ไปเดินดูสวนสับปะรดสี ชอบที่มันมีสีสันหลากหลายดี ดูแล้วก็น่าจะเลี้ยงง่าย ความจริงก็เลี้ยงอยู่แล้วสองสามต้น ก็เลี้ยงง่ายอยู่ แต่ถ้ามีที่มากๆ ก็คงจะดี จะได้เลี้ยงหลายๆ พันธุ์ให้ดูสวยเหมือนเขาบ้าง

ไม่ได้ตั้งใจจะเขียนเรื่องสับปะรดสีครับ แต่ตอนเดินดูไปก็คุยกับกฤติกา ซึ่งพูดทำนองว่ามันก็มีบางพันธุ์ก็สวยบางพันธุ์ก็ไม่ค่อยสวย ตอนนั้นผมได้พูดไปประโยคหนึ่งทำนองว่า สำหรับผมแล้ว มันก็สวยทั้งนั้น คือแต่ละพันธุ์มันมีความแตกต่างกันก็จริง แต่ไม่ใช่สวยหรือไม่สวย เพียงแต่ว่าแตกต่าง และมีจุดเด่นต่างกันไป ถ้าเราเลือกมองด้านดีของมัน มันก็ดูสวยไปหมด

จริงๆ แล้วผมคิดกับเรื่องต่างๆ แบบนั้นหรือเปล่า ก็คงไม่ทั้งหมด แต่พยายามอยู่ตลอด ที่จะมองให้เห็นแง่ดีของทุกๆ เรื่อง ทุกๆ สถานการณ์ แต่บางเรื่องก็อดมีอคติมองแต่ด้านร้ายไม่ได้เหมือนกัน คือหลีกเลี่ยงที่จะมองด้านดี คงเพราะบางทีรู้สึกไม่ชอบขึ้นมา ซึ่งไม่ค่อยดีนักหรอกครับ อยากมองอะไรตามความเป็นจริง โดยไม่ต้องตัดสินว่าดีไม่ดี ชอบไม่ชอบ เพราะทุกอย่างมันก็เป็นไปตามธรรมชาติทั้งนั้น

สิ่งที่เป็นไปตามธรรมชาติ มันก็ย่อมเป็นที่ถูกใจเราบ้าง ไม่ถูกใจเราบ้างเป็นธรรมดา แต่เราสามารถใช้มันให้เป็นประโยชน์ได้ แต่ละสิ่งแต่ละอย่างมีสองด้าน (หรือมากกว่าสองด้านก็ไม่รู้นะ) แต่มันก็ย่อมมีอย่างน้อยด้านหนึ่งที่เราเอามาใช้ประโยชน์ได้ เมื่อใช้ประโยชน์จากมันได้ มันก็เป็นสิ่งที่ดีสำหรับเรา ดังนั้นก็อยู่ที่เราต่างหากที่จะทำให้สิ่งต่างๆ ดีหรือไม่ดีสำหรับเรา เมื่อเรามองเห็นด้านดีของมัน มันก็ดีสำหรับเรา

แน่นอนละครับ สถานการณ์ต่างๆ มันมักไม่เป็นไปตามใจเรา แต่เราก็ยังสามารถใช้ประโยชน์จากมันได้ ไม่มากก็น้อย เมื่อใช้ประโยชน์จากมันได้ มันก็ย่อมดีสำหรับเรา แน่นอนละครับ ไม่มากก็น้อย

หัชชา ศรีปลั่ง
8 กันยายน 2549

ว่างเว้นการเขียนบล็อกไปเสียนาน ซึ่งก็เป็นนิสัยที่ไม่มีเอาเสียเลย ข้อแก้ตัวคือมีธุระอื่นๆ ยุ่งมากหลายเรื่อง ซึ่งก็คงใช้เป็นข้อแก้ตัวไม่ได้อีกอยู่นั่นเอง มาวันนี้จึงขอเขียนต่อแล้วครับ

ช่วงสองเดือนที่ผ่านมา ได้จัดหลักสูตรพัฒนาศักยภาพการทำทะเบียนมะเร็งให้กับสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ซึ่งได้รับเงินสนับสนุนจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช) อีกต่อหนึ่ง แต่หลักสูตรเกี่ยวกับการให้รหัส ICD-O3 ผมก็ร่างเองเกือบทั้งหมด โดยมีผู้ร่วมสอนคือ ฐิติ กวักเพฑูรย์ สอนทางด้าน topography บางส่วน กฤติกา สุวรรณรุ่งเรือง จากทะเบียนมะเร็งขอนแก่นสอนเกี่ยวกับ topography และการใช้งานหนังสือ ICD-O3 และ เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมีสอนเกี่ยวกับการให้รหัสระยะโรค และการรักษาโรค ส่วนผมเองสอนหลายอย่าง ตั้งแต่กฎต่างๆ ของ ICD-O3 กฎ multiple primary neoplasm ที่ปรับปรุงใหม่ในปี 2004 ซึ่งก็มีส่วนในการร่างกฎนี้อยู่ด้วย และยังสอนพื้นฐานทาง neoplasia, carcinogenesis และอื่นๆ

กิจกรรมทั้งหมดทำกันที่สวนนงนุช โดยแบ่งเป็นสามครั้งสามกลุ่ม ผู้เข้าอบรมส่วนใหญ่ก็เป็นเจ้าหน้าที่เวชระเบียนบ้าง เจ้าหน้าที่ของทะเบียนที่ทำงานอยู่แล้วบ้าง พยาบาล และแพทย์เป็นส่วนน้อย จะว่าไปการสอนก็ดำเนินไปได้ด้วยดี คือผู้เข้าอบรมรู้สึกว่าการให้รหัส

หัชชา ศรีปลั่ง
25 มิ.ย. 2548

เนื่องจากโรคมะเร็งหลายโรคเป็นโรคที่รักษาให้มีชีวิตยืนยาวได้ แต่เนื่องจากผู้ป่วยมีชีวิตที่ยืนยาวนั่นเอง ทำให้มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ไม่สามารถติดตามได้โดยทะเบียนมะเร็ง แม้แต่ทะเบียนมะเร็งในต่างประเทศที่มีระบบติดตามผู้ป่วยที่ดีอย่างในเครือข่าย SEER ของอเมริกา (SEER, 2005) หรือในเครือข่ายทะเบียนมะเร็งยุโรปโดยคณะทำงาน EUROPREVAL ซึ่งใช้ฐานข้อมูล EUROCARE-2 (Capocaccia et al, 2002; Micheli et al, 2002) ในการหาอัตราความชุกของโรคมะเร็ง จึงไม่สามารถใช้การนับจำนวนผู้ป่วยโดยตรงจากทะเบียนมะเร็งได้ด้วยสาเหตุสำคัญต่อไปนี้คือ 1. ผู้ป่วยมะเร็งในบางอวัยวะมีชีวิตยืนยาวเกินกว่าอายุดำเนินการของทะเบียนมะเร็ง ทำให้จำนวนสะสมของโรคมะเร็งนั้นยังไม่คงที่ 2. มีผู้ป่วยมะเร็งจำนวนหนึ่งที่ไม่สามารถติดตามสถานภาพชีวิตได้ จึงไม่ทราบว่าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วหรือยังมีชีวิตอยู่ ณ เวลาที่คำนวณอัตราความชุก 3. ผู้ที่รอดชีวิตอยู่ได้นาน มีโอกาสที่จะเป็นและเสียชีวิตจากโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคมะเร็ง 4. มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มีประวัติการเป็นมะเร็งจากมรณบัตรเท่านั้น 5. ผู้ป่วยมีการย้ายที่อยู่ระหว่างเป็นโรค 6. ผู้ป่วยบางรายเป็นมะเร็งมากกว่าหนึ่งตำแหน่ง และ 7. ความครบถ้วนของการเก็บจำนวนผู้ป่วย ดังนั้นการคำนวณอัตราความชุกโดยตรงจึงจะทำได้ในทะเบียนมะเร็งที่เก็บข้อมูลได้ครบถ้วนมาก ติดตามผู้ป่วยได้ทุกรายหรือเกือบทุกราย ผู้ป่วยไม่เคลื่อนย้าย และติดตามสถานะชีพของผู้ป่วยในทุกขณะเวลาเท่านั้น ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่ไม่เป็นจริงในทะเบียนมะเร็งเกือบทั้งหมด

ในการคำนวณอัตราความชุกของโรคมะเร็งทำได้สองวิธี คือ 1. ความชุกสมบูรณ์ (complete prevalence) และ 2. ความชุกจำกัดช่วงเวลา (duration-limited prevalence) (SEER, 2005) ความชุกสมบูรณ ์คือความชุกที่คำนวณจากช่วงเวลาตั้งแต่เริ่มการวินิจฉัย ถึงวันที่คำนวณเป็นเวลายาวนานตลอดอายุขัยที่เป็นไปได้ของคน ส่วนความชุกจำกัดช่วงเวลา เป็นความชุกที่คำนวณจากผู้ที่วินิจฉัยโรคย้อนหลังจากวันคำนวณไปเท่ากับเวลาที่กำหนด เช่น 10 หรือ 20 ปีย้อนหลัง แต่เนื่องจากทะเบียนมะเร็งเกือบทั้งหมดในโลกไม่มีข้อมูลนานพอที่จะคำนวณความชุกสมบูรณ์ได้โดยตรง การจะคำนวณความชุกสมบูรณ์จึงต้องใช้วิธีการโมเดลทางสถิติเกือบทั้งสิ้น หรือเลี่ยงไปใช้การคำนวณความชุกจำกัดช่วงเวลา

ในที่นี้จะได้กล่าวถึงกลุ่มของวิธีการคำนวณอัตราความชุกเป็นสามกลุ่มคือ 1. วิธีคำนวณความชุกสมบูรณ์โดยวิธีตรง ซึ่งมีทะเบียนมะเร็งเพียงไม่กี่แห่งในโลกเท่านั้นที่ทำได้ แต่สมควรกล่าวไว้เป็นพื้นฐาน เพราะจะถูกใช้เป็นค่าอ้างอิงอยู่เสมอ 2. วิธีคำนวณแบบแจงนับ (counting method) ซึ่งจะได้ความชุกจำกัดช่วงเวลา และ 3. วิธีคำนวณโดยใช้โมเดลทางสถิติ (statistical modeling) ซึ่งส่วนใหญ่จะพยายามคาดประมาณอัตราความชุกสมบูรณ์

1. วิธีที่ง่ายที่สุดคือวิธีที่ใช้แต่เพียงการคาดประมาณผู้ที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่รอด ณ วันที่คำนวณคาดประมาณอัตราความชุก (Feldman et al, 1986) โดยใช้ข้อมูลโดยตรงภายในทะเบียนมะเร็ง (incidence case) แล้วตัดผู้ที่เสียชีวิตก่อนวันนั้นออกไปทั้งหมด แล้วรวมผู้ที่ทราบว่ายังมีชีวิตอยู่ เข้ากับผู้ที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ในกรณีที่ไม่ทราบสถานะชีพ ณ วันที่จะหาอัตราความชุกนั้น จำนวนผู้ป่วยที่ขาดการติดตามแต่คาดว่ายังมีชีวิตอยู่คำนวณโดย

CP = sqrt(P_i) x P_i+1 x P_i+2 x … x P_j-1 x P_j

โดยที่ CP คือโอกาสที่ผู้ป่วยที่ขาดการติดตามยังมีชีวิตอยู่ ณ วันที่คำนวณอัตราความชุก และ P_i คือโอกาสที่ผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่ในปีแรกถ้าผู้ป่วยขาดการติดตาม P_i+1, … , P_j-1, P_jคือโอกาสที่ผู้ป่วยที่วินิจฉัยในปีก่อนหน้านั้นจะยังมีชีวิตอยู่จนถึงปีก่อนที่จะคำนวณอัตราความชุก (j = ปีก่อนการคำนวณ) ผลรวมของ CP ในแต่ละรายที่ขาดการติดตามจะเท่ากับผลรวมของจำนวนคาดประมาณของผู้ป่วยที่ขาดการติดตามแต่ยังมีชีวิตอยู่ ณ วันที่คำนวณอัตราความชุก

การคำนวณเช่นนี้มีข้อจำกัดที่สำคัญคือ เป็นการคำนวณความชุกสมบูรณ์ จึงทำได้เฉพาะในทะเบียนมะเร็งที่ดำเนินการมายาวนานมากๆ เท่านั้น เช่นที่ Connecticutได้คำนวณความชุก ณ วันที่ 1 มกราคม 1982 โดยที่ทะเบียนได้ดำเนินการมาตั้งแต่ปี 1935 นั่นคือ 47 ปีก่อนการคำนวณ เนื่องจากวิธีนี้จะต้องสะสมผู้ป่วยที่ขาดการติดตามมากพอที่จะครอบคลุมทุกรายที่อาจมีชีวิตอยู่ได้ ณ วันที่คำนวณอัตราความชุกนั้น ดังนั้นจึงเป็นวิธีที่ใช้ไม่ได้กับทะเบียนมะเร็งใดๆ ในประเทศไทย เนื่องจากมีอายุการดำเนินงานไม่ก่อนไปกว่าปี คศ. 1988 ซึ่งหากนับถึงปีสิ้นปี คศ. 2004 ก็จะดำเนินการนานที่สุดเพียง 16 ปีเท่านั้น

ข้อจำกัดอีกประการหนึ่งของวิธีนี้คือ การคำนวณอยู่บนพื้นฐานว่าเมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งชนิดใดชนิดหนึ่งแล้ว ก็จะเป็น prevalent case ตลอดไปจนกว่าจะเสียชีวิต โดยไม่ได้คำนึงถึงผลของมะเร็งทุติยภูมิที่อาจจะเกิดขึ้นหลังจากนั้น และไม่ได้คำนึงถึงความเป็นไปได้ที่จะถือว่าผู้ป่วยได้หายจากโรคแล้ว (Coldman et al, 1992)

สำหรับทะเบียนมะเร็งที่ดำเนินการมาได้สักระยะหนึ่ง แต่ไม่นานพอที่จะคำนวณอัตราความชุกสมบูรณ์ได้ ก็จำเป็นต้องใช้อัตราความชุกจำกัดช่วงเวลา แม้แต่ SEER เองก็ได้ใช้วิธีนี้ในการคำนวณอัตราความชุกสำหรับทะเบียนมะเร็งแห่งอื่นๆ เช่นกัน (SEER, 2005) โดยมีผู้ใช้วิธีการคำนวณที่แตกต่างกันกับข้อมูลของ SEER (Coldman et al, 1992; Gail et al, 1999; Merrill et al, 2000)

2. วิธีแจงนับ (counting method) ซึ่งวิธีคำนวณได้แสดงไว้ในบทความของ Gail และคณะ (Gail et al, 1999) โดยพื้นฐานของวิธีแจงนับคือการนำอัตราอุบัติการณ์มาคิดร่วมกับสัดส่วนการอยู่รอด โดยจำแนกรายการข้อมูลในทะเบียนเป็นสี่กลุ่มคือ 1. ผู้ที่มีวันวินิจฉัยและเสียชีวิตก่อนจุดเวลาที่ต้องการคำนวณอัตราความชุก 2. ผู้ที่มีวันวินิจฉัยก่อนและมีวันเสียชีวิตหรือวันที่ติดต่อครั้งสุดท้ายหลังจุดเวลาที่คำนวณ 3. ผู้ที่มีวันวินิจฉัยก่อนและไม่ทราบสถานะชีพหลังจุดเวลาที่คำนวณ (มีวันติดต่อครั้งสุดท้ายก่อนจุดเวลาที่คำนวณ) และ 4. ผู้ที่มีวันวินิจฉัยหลังจุดเวลาที่คำนวณ ผู้ป่วยกลุ่มที่สองและสามเท่านั้นที่นำมาแจงนับหาอัตราความชุก สำหรับผู้ป่วยในกลุ่มที่สองนั้นสามารถนำมานับได้เลย ส่วนผู้ป่วยในกลุ่มที่สามจำเป็นต้องคาดประมาณโอกาสที่จะยังมีชีวิตรอดเสียก่อน โดยทั่วไปจะหาค่าโอกาสที่จะอยู่รอดจากสัดส่วนการอยู่รอดที่คำนวณจากในทะเบียนนั้นเอง แต่ก็มีโอกาสเกิดความลำเอียงแบบ survivorship bias ได้

การคำนวณอัตราความชุกโดยวิธีนี้ มีเงื่อนไขสำคัญที่จะต้องระลึกไว้เสมอในการนำไปใช้อยู่สามประการคือ 1. เป็นอัตราความชุกจำกัดช่วงเวลา ตามรายงานของ SEER ใช้ช่วงเวลา 10 ปี จากปี 1980 ถึง 1989 ในการคำนวณ ทั้งนี้เป็นข้อจำกัดของระยะเวลาในการดำเนินการของทะเบียนมะเร็งนั้นเอง 2. ช่วงเวลาของสัดส่วนการอยู่รอดใช้ช่วงเวลา 5 ปี โดยถือว่าสัดส่วนการอยู่รอดหลัง 5 ปีไปแล้วมีค่าเท่ากับที่เวลา 5 ปี เงื่อนไขนี้เป็นจริงในบางโรค ใกล้เคียงแต่ไม่เป็นความจริงนักในโรคอื่นๆ 3. คิดอัตราความชุกเฉพาะผู้ป่วยที่มีอายุไม่เกินอายุ 50 ปีเท่านั้น เนื่องจากในผู้ที่มีอายุไม่เกิน 50 ปี สัดส่วนการอยู่รอดไม่แปรตามอายุมากนัก

แม้ว่า Gail และคณะแนะนำให้ใช้สัดส่วนการอยู่รอดที่คำนวณโดยวิธี actuarial แต่น่าจะเป็นไปได้ที่จะใช้อัตราการอยู่รอดสัมพัทธ์ (relative survival) เพราะโดยหลักการคำนวณแล้วก็คล้ายกับวิธี actuarial เช่นกัน และทะเบียนมะเร็งในปัจจุบันได้ใช้วิธีนี้ในการหาอัตราการอยู่รอดอยู่แล้ว และนอกจากนี้ในการคำนวณที่แสดงในบทความนั้น จะใช้อัตราส่วนของสัดส่วนการอยู่รอด การใช้อัตราการอยู่รอดสัมพัทธ์แทนนั้น จึงน่าจะตัดอิทธิพลของ expected survival ที่แฝงอยู่ใน relative survival ออกไปได้ และได้ผลเช่นเดียวกับการใช้สัดส่วนการอยู่รอดที่หาโดยวิธี actuarial นั่นเอง

วิธีนี้มีทั้งข้อจำกัดและข้อได้เปรียบเมื่อเทียบกับวิธีการอื่นๆ ที่จะกล่าวต่อไป เนื่องจากใช้ข้อมูลจริงจากในทะเบียนมะเร็ง จึงไม่ต้องอาศัยการแก้สมการทางสถิติ แต่มีข้อจำกัดที่ต้องหาอัตราส่วนของสัดส่วนการอยู่รอดสำหรับผู้ป่วยในกลุ่มสามทุกราย ซึ่งเป็นเรื่องยุ่งยากและใช้เวลาสำหรับทะเบียนที่มีข้อมูลจำนวนมาก

3. วิธีการโมเดลทางสถิติ (statistical modeling) การโมเดลทางสถิติต่างจากวิธีการแจงนับ คือใช้ข้อมูลในทะเบียน ร่วมกับข้อมูลในประชากรมาทำเป็นความสัมพันธ์ทางสถิติเสียก่อน แล้วจึงแก้สมการเพื่อหาอัตราความชุกต่อไป สมการมีฟังก์ชันสองส่วนคูณกันคือ ส่วนของจำนวนผู้ป่วยกับส่วนของการรอดชีวิต มีผู้เสนอวิธีการคำนวณมากกว่าหนึ่งวิธี ซึ่งมีความต่างกันในการโมเดลฟังก์ชันทั้งสอง (ซึ่งอาจสัมพันธ์กันเองอยู่ด้วย) โดยอาจเป็นความสัมพันธ์ระหว่างอัตราอุบัติการณ์กับสัดส่วนการอยู่รอด หรืออัตราอุบัติการณ์กับอัตราตาย หรืออัตราตายกับสัดส่วนการอยู่รอดก็แล้วแต่ ในที่นี้จะกล่าวถึงสองวิธีคือ ก. วิธีการโมเดลโดยใช้อัตราการเปลี่ยนสถานะ (transition rate) และ ข. วิธีการโมเดลโดยใช้ฟังก์ชันอุบัติการณ์

ก. วิธีการโมเดลโดยใช้อัตราการเปลี่ยนสถานะ (transition rate) เป็นวิธีที่แสดงโดย Gail และคณะเช่นกัน (Gail et al, 1999) โดยใช้สมการพื้นฐานเช่นเดียวกับวิธีแจงนับ แต่แทนที่จะหาจำนวนผู้ป่วยโดยนับจำนวนผู้ป่วยในทะเบียนโดยตรง ก็ใช้วิธี derive สมการทางสถิติเพื่อใช้คาดประมาณจำนวนผู้ป่วยแทน โดยอินติเกรตฟังก์ชันของ survival probability ระหว่างช่วงอายุที่สนใจ ซึ่งเป็นฟังก์ชันที่ผู้เขียนเรียกว่า transition intensity

ข. วิธีการโมเดลโดยใช้ฟังก์ชันอุบัติการณ์ (incidence function) เป็นวิธีที่นำเสนอโดย Merrill และคณะ (Merrill et al, 2000) โดยทดสอบกับข้อมูลในทะเบียนมะเร็งของ SEER โดยใช้อัตราความชุกของมะเร็งจากทะเบียนมะเร็ง Connecticut เป็นค่าอ้างอิง

วิธีนี้เป็นการหาโมเดลทางสถิติที่ fit กับข้อมูลที่มีอยู่ โดยตั้งเงื่อนไขเริ่มต้นว่าอัตราความชุกเป็นการอินติเกรตผลคูณของฟังก์ชันของ incidence กับฟังก์ชันของ survival โดยตั้งสมมุติฐานว่า incidence function เป็นฟังก์ชันของอายุและ birth cohort แล้วในที่สุดพิสูจน์ได้ว่า incidence function ของแต่ละ birth cohort เป็นฟังก์ชันของอายุ และมีความสัมพันธ์กันในรูปสมการ logistic ส่วนโมเดลของ survival นั้นใช้ relative survival โดยตั้งสมมุติฐานว่า cumulative relative survival จากอายุหนึ่งถึงอายุที่มากขึ้นเป็นฟังก์ชันของอายุที่วินิจฉัยและอายุที่ยังอยู่รอด โดยมีความสัมพันธ์เป็นฟังก์ชัน Weibull เมื่อแก้สมการทั้งสองได้แล้ว จึงคำนวณอินติเกรตตลอดช่วงอายุทั้งหมด ก็จะได้จำนวนผู้ป่วยที่มีอยู่ในประชากรนั้นๆ แล้วนำมาหารด้วยจำนวนประชากรทั้งหมด ก็จะได้อัตราความชุกคาดประมาณ

เนื่องจากสัดส่วนการอยู่รอดสัมพันธ์อยู่กับอายุดังที่กล่าวแล้วในวิธีแจงนับข้างต้น ดังนั้นวิธีนี้จึงเป็นการนำอายุของผู้ป่วยมาคิดด้วย แทนที่จะตัดผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปีทิ้งไปเช่นที่ทำในวิธีแจงนับ ทำให้ได้ความชุกสมบูรณ์ และยังนำเอาความสัมพันธ์ระหว่างอัตราอุบัติการณ์กับอายุมาคิดอีกด้วย

การหาอัตราความชุกโดยวิธีนี้ ให้ผลใกล้เคียงกับความชุกสมบูรณ์เมื่อนำไปทดสอบกับข้อมูลของทะเบียนมะเร็ง Connecticutทำให้เป็นที่น่าคิดว่าจะได้ค่าสูงกว่าความชุกจำกัดช่วงอายุเช่นกัน อย่างไรก็ตาม การจะนำไปใช้จริงค่อนจะยุ่งยาก เพราะต้องอาศัยการแก้สมการทางสถิติอย่างซับซ้อน ทะเบียนมะเร็งที่ไม่มีนักสถิติที่มีความเชี่ยวชาญในด้านการโมเดลจะทำเองไม่ได้ อีกทั้งรูปสมการ incidence function และ survival ยังต้องรอผลการทดสอบและยอมรับเมื่อนำไปใช้กับทะเบียนมะเร็งอื่นๆ และในประชากรประเทศอื่นๆ อีกระยะหนึ่ง ซึ่งอาจต้องปรับปรุงแก้ไขรูปสมการทั้งสองอีก จึงพอจะสรุปในเบื้องต้นได้ว่าในขณะนี้ยังไม่ควรนำมาใช้ในการคาดประมาณอัตราความชุกของมะเร็งในประชากรไทย

4. วิธีผสมการแจงนับและโมเดล (mixed counting and modeling) เป็นวิธีที่ใช้โดย EUROPREVAL (Capocaccia et al, 2002; Micheli et al, 2002) ซึ่งประกอบด้วยสองขั้นตอน ขั้นตอนแรกเป็นการหา observed prevalence โดยการสร้าง matrix ของจำนวนเริ่มต้นผู้ป่วยในสามมิติเวลาโดยใช้หน่วยเป็นปี คือ ปีปฏิทิน อายุ และจำนวนปีหลังจากวินิจฉัยโรค แล้วจึงโมเดลหาจำนวนผู้ป่วยที่เหลือในแต่ละเซลล์จากเวลาเริ่มต้นไปจนถึงเวลาสุดท้าย จากนั้นคำนวณ total prevalence โดยหาร observed prevalence ด้วย prevalence completeness index (R) โดยค่า R จะขึ้นกับช่วงเวลาดำเนินการของทะเบียน cancer specific incidence rate จำแนกตามกลุ่มอายุ และ cancer specific survival rate จำแนกตามกลุ่มอายุ

การโมเดลในลักษณะนี้น่าจะทำได้ไม่ยาก เพราะไม่ต้องแก้สมการทางสถิติ เพียงแต่ใช้ข้อมูลที่มีอยู่แล้ว เช่น survival probability function เพื่อคาดประมาณจำนวนผู้ป่วยที่จะอยู่รอดในเวลาที่ผ่านไป จึงเป็นวิธีที่น่าจะทำได้ในทะเบียนมะเร็งของประเทศไทย

สรุปผลการศึกษา

จากการค้นคว้าเอกสารต่างๆ ในการคำนวณอัตราความชุกของโรคมะเร็งนั้น พอจะสรุปได้ว่ามีความเป็นไปได้ที่จะคาดประมาณอัตราความชุกของโรคมะเร็งในประเทศไทยโดยสองวิธีคือ 1. คำนวณอัตราความชุกจำกัดช่วงอายุ 10 ปี โดยวิธีของ Gail และคณะ และ 2. คาดประมาณอัตราความชุกโดยวิธีโมเดลโดยใช้วิธีของ EUROPREVAL ทั้งสองวิธีจะทำได้ทันทีกับข้อมูลทะเบียนมะเร็งในประเทศไทยต่างๆ ที่ดำเนินการมาเกิน 15 ปี ซึ่งได้แก่ทะเบียนมะเร็งเชียงใหม่ ลำปาง ขอนแก่น และสงขลา ส่วนทะเบียนมะเร็งกรุงเทพขาดข้อมูลอัตราการอยู่รอด ซึ่งอาจจะอนุโลมใช้อัตราการอยู่รอดรวม (pooled relative survival) ของประเทศ โดยอาศัยข้อมูลจากทะเบียนมะเร็งภูมิภาคสี่แห่งมาคำนวณรวมกัน

ในที่นี้เห็นว่าวิธีของ EUROPREVAL น่าจะนำมาใช้ในประเทศไทยมากที่สุด เนื่องจากมีเครือข่ายทะเบียนมะเร็งของยุโรปที่มีทะเบียนมะเร็งถึง 38 แห่งใน 17 ประเทศใช้อยู่แล้วเป็นมาตรฐาน แต่ไม่ว่าจะใช้วิธีใดก็ตาม น่าจะต้องมีการศึกษาในรายละเอียดต่อไป เนื่องจากเอกสารที่ตีพิมพ์ในวารสารไม่ให้รายละเอียดมากพอในด้านวิธีการคำนวณทางสถิติบางประการ และไม่ได้แสดง algorithm การคำนวณด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์

เอกสารอ้างอิง

Capocaccia R., Colonna M., Corazziari I., et al (2002) Measuring cancer prevalence in Europe: the EUROPREVAL project. Ann Oncol, 13, 831-839.

Coldman A.J., McBride M.L., Braun T. (1992) Calculating the prevalence of cancer. Stat Med, 11, 1579-1589.

Feldman A.R., Kessler L., Myers M.H., Naughton M.D. (1986) The prevalence of cancer: estimates based on the Connecticut Tumour Registry. New England J Med, 315, 1394-1397.

Gail M.H., Kessler L., Midthune D., Scoppa S. (1999) Two approaches for estimating disease prevalence from population-based registries of incidence and total mortality. Biometrics, 55, 1137-1144.

Merrill R.M., Capocaccia R., Feuer E.J., Mariotto A. (2000) Cancer prevalence estimates based on tumour registry data in the surveillance, epidemiology, and end results (SEER) program. Internatl J Epidemiol, 29, 197-207.

Micheli A., Mugno E., Krogh V., et al (2002) Cancer prevalence in European registry areas. Ann Oncol, 13, 840-865.

SEER (2005) Overview of cancer prevalence statistics. Available at: http://srab.cancer.gov/prevalence/, accessed 25/06/2005.

หัชชา ศรีปลั่ง
24 กพ. 2548

ที่จริงก็เกี่ยวเนื่องจากเรื่องที่แล้วนั่นแหละ อาจารย์สายบัวเสนอความเห็นในที่ประชุมด้วย มีช่วงหนึ่งที่อาจารย์พูดทำนองว่า เราน่าจะทำความรู้สึกว่า มีความสุขที่จะได้สอนนักศึกษา ... อีกแล้ว ดีจังที่จะได้ ... ก็จะทำให้เรากระตือรือล้นในการทำงาน และมีความสุข แม้ว่างานจะหนักจะเหนื่อยก็ตาม

เลยนึกขึ้นได้ว่า เอ้อ ก็จริงนะ ได้มาทำโครงการนี้ช่างดีเหลือเกิน ได้มาทำงานร่วมกับคนที่มีความตั้งใจร่วมกัน มีแหล่งทุนให้ทุน และให้โอกาสเราทำงานนี้ โอ้ ช่างเป็นโชคดีอะไรเช่นนี้ ผมรู้สึกจริงๆ นะ มีความสุขที่ได้เรียนรู้อะไรอีกมากมายจากผู้รู้ เช่น อาจารย์ธาดา อาจารย์วิจารณ์ หมอสุวิทย์ และอีกหลายๆ คน ได้มีโอกาสพบปะแลกเปลี่ยนความคิดกับใครต่อใคร แม้จะเห็นไม่ตรงกันบ้างก็ตาม แต่ช่างดีเหลือเกินที่ได้รู้ว่าเขาคิดไม่ตรงกับเรา หากไม่ได้ทำงานนี้ก็คงไม่รู้เลย และคงคิดว่าเขาคิดอย่างโน้นอย่างนี้ไปเอง ทั้งที่จริงๆ แล้วเขาคิดอีกอย่าง

จริงๆ นะครับ มีความสุขจังครับ อยากแบ่งปันให้ทุกคนในโครงการร่วมกันมีความสุขด้วยกันทุกคน :D

หัชชา ศรีปลั่ง
24 กพ. 2548

วันนี้ทางรองคณบดีฝ่ายวิชาการ อ. มยุรี วศินานุกร จัดประชุมเพื่อปรับหลักสูตรชั้นคลินิก โดยจัดในห้อง M206 มีอาจารย์เข้าร่วมพอสมควร ก็สักหลายสิบคน จากภาควิชาต่างๆ ปรารภเหตุว่ามีเสียงจากโรงพยาบาลสมทบ บ่นมาว่านักศึกษาแพทย์ของเราหลังๆ นี้ มีปัญหาหลายอย่าง สรุปได้ประโยคสำคัญเลยคือ ไม่รักคนไข้ อาจารย์ทุกคนก็ยอมรับ และร่วมกันคิดหาหนทางแก้ปัญหา ซึ่งจะไม่กล่าวถึงในที่นี้ แต่ที่สำคัญคืออาจารย์ทั้งหลายเห็นตรงกันว่าเรายังสอนนักศึกษาไม่ดีพอ ด้วยสาเหตุต่างๆ ของอาจารย์นั้นเอง คือมองว่าเป็นความบกพร่องของเรา แล้วมาช่วยกันแก้ปัญหานี้ด้วยกัน

แล้วมันเกี่ยวอะไรกับหัวข้อ "อ๋อ ผมผิดเองครับ" ก็คือว่าเวลามีปัญหาอะไรก็ตาม บางคนชอบที่จะมองว่าเป็นความผิดของคนอื่น แทนที่จะมองว่าตัวเองมีอะไรบกพร่อง ผมเปลี่ยนวิธีคิดในการมองปัญหาแบบนี้มานานแล้ว คือเปลี่ยนให้คิดว่า เมื่อมีปัญหาอะไร เราเองก็มีส่วนรับผิดชอบด้วย จะเป็นด้วยการไม่ทำความเข้าใจกับเขาให้ดีตั้งแต่แรก ไม่ได้ติดตามเรื่อง หรือจะอะไรก็ตาม ถ้าเราเปลี่ยนมุมมองต่อปัญหาเช่นนี้ เราก็จะมองเห็นวิธีแก้ปัญหา เช่น ถ้าเราพบว่าเป็นความบกพร่องที่เราสื่อความเข้าใจกับเขาไม่ดี เราก็จะได้ปรับความเข้าใจกับเขาเสียใหม่ พูดคุยกันใหม่ให้เข้าใจตรงกัน ซึ่งถ้าเราไปคิดว่าเป็นความผิดของเขาที่ไม่เข้าใจ ซึ่งมันก็เป็นเรื่องเดียวกันนั่นแหละ แต่คิดอย่างนี้แล้วเมื่อไหร่เขาจะมาเข้าใจตรงกับเราได้ เพราะเราก็จะไม่คิดว่าเราต้องเป็นฝ่ายเข้าหาเขา เพื่อทำความเข้าใจกัน หรือแม้แต่เรื่องที่เป็นปัญหาระหว่างคนสองคนอื่น ที่เราไม่ได้เกี่ยวข้องโดยตรง แต่ถ้าเราคิดว่าเราน่าจะพูดคุยให้เขาเข้าใจกันได้ เราก็คิดว่า อ๋อ เราผิดเอง ที่ไม่ได้จัดให้เขาพูดคุยตกลงกันให้เรียบร้อย เช่นนี้ก็จะเป็นหน้าที่ของเราที่จะเข้าไปแก้ปัญหา ฟังดูอาจแปลกๆ แต่คิดว่าได้ผลนะ ออกจะดูจุ้นจ้านไปหน่อย แต่ถ้าเรื่องใดที่เราคิดว่าไม่น่าจะยุ่งเกี่ยวก็ไม่ต้องไปโทษใครทั้งนั้น ไม่มีใครผิด แค่เข้าใจผิดกัน มันก็จบไปจากใจเรา ไม่เดือดร้อนกับมัน

ดังนั้นหากเราแค่เปลี่ยนวิธีมองปัญหาว่า "อ๋อ ผมผิดเองครับ" เราก็จะเป็นฝ่ายรุกเข้าไปแก้ปัญหานั้น เป็นการไม่ดูดาย แม้ว่าปัญหานั้นจะไม่ใช่ของเราโดยตรง ก็สามารถเสนอตัวเข้าไปช่วยได้ แล้วการเข้าไปแก้ปัญหานั้นก็จะไม่เป็นการตำหนิใคร นอกจากตัวเราเอง และถ้าแก้ไม่สำเร็จก็วางเฉย คิดว่าเรามีปัญญาแก้แค่นี้ ลองให้คนอื่นที่เก่งกว่ามาแก้บ้างก็น่าจะดี เราก็ไปเชิญเขามาช่วย แต่ก็นั่นแหละ ต้องระวังว่าอย่าเข้าไปยุ่งกับทุกเรื่องเกินไป อะไรที่ไม่เกี่ยวกับเรา ก็นิ่งทำอุเบกขาเสียบ้าง ทำนองว่าเมืองไทยไม่ใช่ของเราคนเดียว ให้คนอื่นเขาเป็นพระเอกบ้าง :)

ก็นี่แหละ ที่ทำให้เราทุกคนมาช่วยกันแก้ปัญหา เรื่องระบบข้อมูลโรคมะเร็งของประเทศ อ๋อ เราผิดเอง ที่่ไม่ได้มาช่วยกันทำเสียตั้งนานแล้ว

วันนี้ไปอ่าน blog ของอาจารย์วิจารณ์ที่เคารพ มีที่ 'โดน' มากอยู่เรื่องหนึ่ง เลยขออนุญาตลอกมาอ่าน และเจือจานให้คนอื่นเข้ามาอ่านด้วย :D สำหรับใครที่อยากอ่านเรื่องอื่นๆ ของอาจารย์ ไปอ่านได้ที่ Blog-for-Thai-KM

วิจารณ์ พานิช
18 ก.พ.48

หลังจากพระราชกฤษฎีกา ว่าด้วยหลักเกณฑ์และวิธีการการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดี พ.ศ.2546 มีผลบังคับใช้ และกำหนดให้หน่วยราชการ ต้องพัฒนาไปสู่ความเป็นองค์การเรียนรู้ และต้องดำเนินการจัดการความรู้ ประกอบกับสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาระบบราชการ (กพร.) กำหนดให้การจัดการความรู้เป็นส่วนหนึ่งของตัวชี้วัด ในการประเมินหน่วยราชการ กระแสของการจัดการความรู้ในหน่วยราชการ ก็กลายเป็นแฟชั่นขึ้นมาทันที พฤติกรรมของหลายหน่วยราชการ เป็นไปในลักษณะของการดำเนินการจัดการความรู้ โดยมีเป้าหมายหลัก “เพื่อให้ได้ชื่อว่ามีการจัดการความรู้” ไม่ได้ดำเนินการเพื่อหวังผลของการจัดการความรู้อย่างแท้จริง ซึ่งจะทำให้สูญเสียทรัพยากรไปโดยไม่เกิดผล

ในบทความเรื่อง “ทศปฏิบัติสู่ความเป็นองค์การเรียนรู้ของหน่วยราชการ” ได้เสนอข้อปฏิบัติ 10 ประการ สำหรับพัฒนาหน่วยราชการไปสู่ความเป็นองค์การเรียนรู้

สำหรับบทความเรื่อง “ทศวิบัติของการจัดการความรู้ในหน่วยราชการ” นี้ จะเสนอการปฏิบัติ 10 ประการที่เป็นอุปสรรคสำคัญต่อผลสำเร็จในการดำเนินการจัดการความรู้ เน้นที่การปฏิบัติที่พบเห็นอยู่ทั่วไปในหน่วยราชการ และเชื่อว่าองค์การอื่นๆ ที่ไม่ใช่ราชการ ก็อาจได้ประโยชน์ หากหมั่นตรวจสอบ และ “กำจัดจุดอ่อน” เหล่านี้เสีย

วิบัติที่ 1 ภาวะผู้นำที่พิการหรือบิดเบี้ยว
มีการปฏิบัติของผู้นำระดับสูงขององค์การหลายประการ ที่เป็นอุปสรรคต่อการดำเนินการจัดการความรู้ ที่สำคัญๆ ได้แก่

• ไม่รู้จักและไม่สนใจการจัดการความรู้
• ไม่สนับสนุนหรือสนับสนุนแบบไม่จริงใจ
• ถือประโยชน์ส่วนตนสำคัญกว่าประโยชน์ส่วนองค์การ
• มีการแย่งชิงอำนาจในหมู่ผู้บริหารระดับสูง หรือไม่สามัคคีกัน

ภาวะผู้นำที่บิดเบี้ยวอีกประการหนึ่ง คือ “การรวมศูนย์” ของภาวะผู้นำ คือคิด และปฏิบัติ ในลักษณะที่เข้าใจว่าภาวะผู้นำหมายถึงผู้นำระดับสูงเท่านั้น แนวคิด และการปฏิบัติในลักษณะนี้เป็นอุปสรรคต่อการจัดการความรู้ ในการตีความจากมุมของการจัดการความรู้ คำว่า “ภาวะผู้นำ” นอกจากหมายถึงภาวะผู้นำระดับสูงแล้ว ยังมีความเชื่อใน “ผู้นำทั่วทั้งองค์การ” ซึ่งถ้าไม่มีการเอื้อให้ทุกคนในองค์การเป็น “ผู้นำ” ได้แล้ว การจัดการความรู้ภายในองค์การจะมีผลสัมฤทธิ์ได้ยาก หรือไม่ได้เลย ในกรณีนี้ คำว่า “ผู้นำ” หมายถึง ผู้ที่ค้นหาและทดลองวิธีการใหม่ๆ ในการปฏิบัติงานตามหน้าที่ที่ตนรับผิดชอบ จะเกิด “ผู้นำ” ในบุคลากรทุกระดับ ภายในองค์การได้ ผู้นำระดับสูงจะต้องยึดถือแนวทางทำงานแบบ “เอื้ออำนาจ” (empowerment) ไม่ใช่แบบ “หวงอำนาจ” หรือ “รวบอำนาจ”

วิบัติที่ 2 วัฒนธรรมอำนาจ
องค์การที่อยู่ใต้วัฒนธรรมอำนาจ (top – down, command and control) จะมีลักษณะ

• บุคลากรแสดงความเคารพยำเกรง จงรักภักดีต่อ “นาย” ที่เอื้อประโยชน์แก่ตนได้ และทำงานเพื่อสนอง “นโยบาย” ของ “นาย” เป็นหลัก โดยไม่คำนึงถึงเป้าหมายหลักขององค์การ
• องค์การมีลักษณะเป็น “แท่งอำนาจ” หลายๆ แท่งอยู่ด้วยกันในลักษณะแท่งใครแท่งมัน
• การติดต่อสื่อสารมีลักษณะสื่อสารแนวดิ่งภายในแท่งของตน ไม่มีการติดต่อสื่อสารระหว่างแท่ง หรือถ้าจะมีก็ต้องเป็นทางการ โดยผู้มีอำนาจสูงสุดของแท่ง “อนุมัติ” ให้ดำเนินการได้
• การริเริ่มสร้างสรรค์ใหม่ๆ จะดำเนินได้เฉพาะโดย “นโยบาย” หรือโดยการอนุมัติของผู้มีอำนาจสูงสุดภายในแท่งเท่านั้น
• การปฏิบัติงานต้องเป็นไปตามกฎระเบียบโดยเคร่งครัด
• ความสัมพันธ์เป็นลักษณะ “ผู้บังคับบัญชา” กับ “ผู้อยู่ใต้บังคับบัญชา”

ภายใต้วัฒนธรรมอำนาจเช่นนี้ การเรียนรู้จากภายนอกหน่วยงาน และการสร้างความรู้ขึ้นใช้เอง อาจเป็นการท้าทายผู้บังคับบัญชา และอาจเป็นการปฏิบัติงานผิดกฎระเบียบ อันตรายสำคัญที่สุดก็คือ คนที่ทำงานภายใต้วัฒนธรรมอำนาจเป็นเวลานานจนเคยชิน
ศักยภาพในการเรียนรู้และสร้างสรรค์จะหดหายไป ในลักษณะที่ทางการแพทย์เรียกว่า “หดเพราะไม่ได้ใช้งาน” (disuse atrophy)
เพื่อลดความรุนแรงของวัฒนธรรมอำนาจ องค์การควรมีการยกย่อง และให้รางวัลหน่วยงานย่อย ที่มีพฤติกรรม หรือกิจกรรมให้ปันความรู้ แก่หน่วยงานอื่นภายในองค์การ หรือมีการสื่อสารกับหน่วยงานอื่นอย่างน่าชื่นชม และเกิดผลดีต่อองค์การตามเป้าหมาย หรือปณิธานหลักขององค์การ หรือมีการดำเนินการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างบุคคลภายในหน่วยงาน โดยที่ความรู้ที่นำมาแลกเปลี่ยนหรือให้ปัน ส่วนใหญ่ได้มาจากการทดลองหาวิธีทำงานแบบใหม่ๆ

วิบัติที่ 3 ไม่ให้คุณค่าต่อความแตกต่างหลากหลาย
ในองค์การแบบนี้สิ่งที่เน้นคือ “เอกภาพ” ภายใต้หลักการว่าทุกคนในหน่วยงาน จะต้องมีวิธีคิดแบบเดียวกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีความคิดเชิง “เห็นพ้อง” กับ “ผู้บังคับบัญชา” ในทุกเรื่อง ในลักษณะ “ว่านอนสอนง่าย” “ไม่กระด้างกระเดื่องต่อผู้บังคับบัญชา” ในองค์การที่มีการปฏิบัติตามแบบข้างบน การดำเนินการความรู้จะไม่บรรลุผล ที่จริง คนที่ทำงานร่วมกัน จะต้องมีความเคารพ และให้เกียรติซึ่งกันและกัน ไม่ว่าระหว่างผู้ที่อาวุโสกว่ากับผู้อาวุโสต่ำกว่า และระหว่างผู้มีภาระรับผิดชอบในระดับเดียวกัน แต่การมีวิธีคิดหรือมีความเห็นแตกต่างกัน ต้องไม่ถือเป็นการไม่เคารพหรือกระด้างกระเดื่อง การจัดการความรู้จะได้ผลสูงส่ง ต่อเมื่อมีผู้ร่วมงานที่แตกต่างหลากหลายในด้านต่างๆ มาร่วมปฏิบัติ และร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้กัน โดยมีการพัฒนาทักษะ ในการใช้พลังของความแตกต่างหลากหลาย ให้เกิดผลเชิงบวก เชิงสร้างสรรค์

วิบัติที่ 4 ไม่เปิดโอกาสให้ทดลองวิธีทำงานใหม่ๆ
องค์การแบบนี้เน้นการทำงานตาม “แบบฉบับ” ตามกฎระเบียบ หรือตามประเพณีที่ปฏิบัติต่อๆ กันมาอย่างเคร่งครัด ผู้ที่หาวิธีทำงานที่แตกต่างไปจากเดิม เพื่อให้งานมีคุณภาพสูงขึ้น หรือมีประสิทธิภาพมากขึ้น อาจเสี่ยงต่อการถูกกล่าวหาว่าปฏิบัติผิดกฎระเบียบ อาจไม่เป็นที่ชอบใจของเพื่อนๆ หรือเป็นที่เพ่งเล็งของผู้บังคับบัญชา บรรยากาศของที่ทำงานใดเป็นดังข้างบน การริเริ่มสิ่งใหม่ๆ และการแลกเปลี่ยนเรียนรู้จะถูกปิดกั้น การดำเนินการจัดการความรู้จะไม่ได้ผล การจัดการความรู้จะดำเนินไปอย่างทรงพลังได้ บุคลากรภายในองค์การจะต้องกำหนดวิสัยทัศน์ร่วมกัน ว่าจะร่วมกันหาวิธีทำงานใหม่ๆ เพื่อบรรลุเป้าหมายในการพัฒนาองค์การ และผู้บริหารระดับสูงจะต้องหาวิธีส่งเสริมให้มีการทดลองวิธีทำงานใหม่ๆ ได้ในทุกระดับ โดยไม่ผิดกฎเกณฑ์กติกา และนำผลการทดลองมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กัน

วิบัติที่ 5 ไม่รับรู้ความเปลี่ยนแปลงภายนอก
ที่จริงไม่มีบุคคลใดหรือหน่วยงานใด ที่ไม่รับรู้การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในสังคมหรือในสภาพแวดล้อมภายนอกองค์การ แต่ในหน่วยราชการส่วนใหญ่ การรับรู้นั้นอยู่ในลักษณะ “ตั้งอยู่ในความประมาท” หน่วยราชการอยู่ในสภาพ “ไม่มีวันเจ๊ง” จึงไม่คุ้นเคยกับการขวนขวายปรับตัว ดิ้นรนเพื่อความอยู่รอด แต่ในเวลานี้รัฐบาลได้ใส่เงื่อนไขต่างๆ เข้าไปกระตุ้นให้หน่วยราชการ และข้าราชการต้องตื่นตัว ทำงานในลักษณะที่จะต้อง “รับมือ” ต่อการเปลี่ยนแปลงหรือแรงบีบคั้นจากภายนอก การกำหนดให้หน่วยราชการ ต้องดำเนินการจัดการความรู้ และพัฒนาไปเป็นองค์การเรียนรู้ ก็เป็นการสร้างเงื่อนไขอย่างหนึ่ง หน่วยราชการที่ผู้บริหารระดับสูง และข้าราชการในองค์การ ยังคงตั้งอยู่ในความประมาทดังกล่าว จะไม่เกิดการจัดการความรู้ที่เป็น “ของจริง” หรือ “ของแท้” คือไม่ตระหนักว่า การเปลี่ยนแปลงเหล่านั้นมีผลกระทบต่อตน หรือหน่วยงานของตน ไม่โดยตรงก็โดยอ้อม ท่านที่อ่านหนังสือ Who Moved My Cheese? จะเข้าใจประเด็นนี้ดี

วิบัติที่ 6 ไม่คิดพึ่งตนเองในด้านความรู้
หน่วยราชการต่างๆ อยู่ในสภาพ “พึ่งพาความรู้จากภายนอก” จนเคยชิน กล่าวคือทำงานตาม “ความรู้” ที่กำหนดไว้ในกฎระเบียบ อย่างชัดเจนตายตัว และกฎระเบียบเหล่านั้นก็กำหนดมาจากหน่วยงานภายนอก หรือหน่วยเหนือ หน่วยราชการส่วนใหญ่จึงถือว่าตนเองเป็น “หน่วยปฏิบัติ” ทำหน้าที่ปฏิบัติงานตามที่กำหนดไว้ ไม่ใช่ “หน่วยสร้างความรู้” เพราะคิดว่าหน่วยสร้างความรู้คือหน่วยวิชาการ จึงขาดทั้งแนวความคิดและทักษะในการสร้างความรู้ขึ้นใช้เองในงานของตน ข้าราชการที่อยู่ในสภาพนี้นานๆ ก็จะ “เป็นง่อยทางปัญญา” คำว่าปัญญาในที่นี้หมายถึงปัญญาปฏิบัติ คือปัญญาที่ได้จากการปฏิบัติงาน และใช้สำหรับปฏิบัติงาน เป็น “ปัญญารวมหมู่” (collective wisdom) คือ มาจากการเรียนรู้ร่วมกันผ่านการปฏิบัติ แต่จะเกิดการเรียนรู้ร่วมกัน ในหมู่ข้าราชการในหน่วยงานเดียวกัน จะต้องมีความคิดร่วมกัน ในการพึ่งตนเองด้านความรู้อย่างน้อยก็ในระดับหนึ่ง

วิบัติที่ 7 ไม่ยอมรับความไม่ชัดเจนในการทำงานบางส่วน
การปฏิบัติราชการเป็นการทำงานในลักษณะที่ “ชัดเจนตายตัว” ตามกฎเกณฑ์รูปแบบที่กำหนด การทำงานในแนวทางเช่นนี้ จึงเป็นการทำงานที่เอาตัวผู้ให้บริการเป็นตัวตั้งหรือเป็นศูนย์กลาง ผู้รับบริการ (หรือลูกค้า) ต้องอนุโลมตามผู้ให้บริการ
แต่งานบริการสมัยใหม่ เน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง ผู้ให้บริการจะต้องบริการ “ตามความพึงพอใจของลูกค้าหรือผู้ใช้บริการ” ซึ่งจะไม่อยู่ในสภาพที่ตายตัว ความเข้าใจเรื่องราวตามความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ ก็ไม่ชัดเจนในทุกเรื่อง เมื่อเข้าใจไม่ชัดเจน ความรู้ไม่พอ ก็ต้องสร้างความรู้ขึ้นใช้ จะเห็นว่าความไม่ชัดเจนคือบ่อเกิดของความรู้ แต่วัฒนธรรมของราชการ เป็นวัฒนธรรมปฏิเสธความไม่ชัดเจน จึงเท่ากับปฏิเสธบ่อเกิดแห่งความรู้ การทำงานแบบไม่เน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง และไม่ยอมรับความไม่ชัดเจนในขณะปฏิบัติงาน ทำให้ไม่มีโจทย์สำหรับแสวงหา และสร้างความรู้เพื่อการทำงาน ขาด “ตัวช่วย” สำหรับการจัดการความรู้ที่ทรงพลัง

วิบัติที่ 8 การดำเนินการจัดการความรู้ ไม่ได้แทรกเป็นเนื้อเดียวกับงานประจำ ทำให้รู้สึกว่าเป็นภาระ หรือเป็นงานที่เพิ่มขึ้น
บางองค์การมอบความรับผิดชอบต่อการจัดการความรู้ ไว้ที่หน่วยพัฒนาทรัพยากรบุคคล บางองค์การมอบไว้ที่หน่วยเทคโนโลยีสารสนเทศ การมอบความรับผิดชอบระบบจัดการความรู้ ไว้กับหน่วยใดหน่วยหนึ่งใน ๒ หน่วยนี้ มีความเสี่ยงที่การดำเนินการจัดการความรู้ จะแยกออกจากเนื้องาน ทำให้การจัดการความรู้กลายเป็นเนื้องานหรือภาระงานเสียเอง ผู้ปฏิบัติงานจะต่อต้าน หรือไม่เต็มใจทำ เพราะรู้สึกว่าเป็นการเพิ่มงาน แล้วในที่สุดการจัดการความรู้จะล้มเหลว ที่ดีที่สุด การจัดการความรู้ควรดูแลโดยหน่วยพัฒนาองค์การ (OD – Organization Development) ร่วมกับหน่วยพัฒนาทรัพยากรบุคคล และหน่วยเทคโนโลยีสารสนเทศ ดำเนินการในลักษณะที่การจัดการความรู้ ช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานรู้สึกว่าตนเองได้รับประโยชน์ เพราะทำให้งานสะดวกขึ้น ผลงานดีขึ้น ลดงานที่ไม่จำเป็นลง เกิดการเรียนรู้มากขึ้น เกิดความภาคภูมิใจในผลงาน เกิดความรู้สึกว่า ตนได้รับการยอมรับนับถือ จากเพื่อนร่วมงานเพิ่มขึ้น และในขณะเดียวกัน หน่วยงานหรือองค์การเคลื่อนสู่ความเป็น “องค์การเรียนรู้” และมี “ขุมความรู้” เพื่อการปฏิบัติงานแต่ละชิ้น แต่ละประเภท เก็บไว้ในองค์การ ในลักษณะของความรู้เพื่อการปฏิบัติ ที่ค้นหาได้ทันท่วงที และมีความใหม่ สด อยู่เสมอ

วิบัติที่ 9 การดำเนินการจัดการความรู้ไม่ได้พุ่งเป้าไปที่เป้าหมายหลักขององค์การ
นี่คือ “จุดตาย” ที่พบบ่อย มีลักษณะของการจัดการความรู้ ที่ดำเนินการถูกขั้นตอนทุกอย่าง มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้อย่างเข้มข้น เกิดการยกระดับความรู้ แต่เมื่อประเมินผลกระทบต่อกิจการขององค์การแล้ว พบว่ามีผลน้อยมาก เมื่อตรวจสอบก็พบว่าผู้ดูแลระบบจัดการความรู้ (CKO – Chief Knowledge Officer) ไม่ได้ดูแลให้เป้าหมายของการจัดการความรู้ พุ่งไปในทิศทางเดียวกับวิสัยทัศน์ และเป้าหมายขององค์การ เข้าทำนอง กระบวนการดี “ต่อยดี” แต่ผิดเป้า หรือไม่ถูกที่สำคัญ

วิบัติที่ 10 ไม่มีพื้นที่แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ที่ทุกคนในหน่วยงานสามารถเข้ามาแลกเปลี่ยน แบ่งปันความรู้อย่างเป็นธรรมชาติ
กิจกรรมที่สำคัญที่สุดในกระบวนการจัดการความรู้คือ “การแลกเปลี่ยนแบ่งปันความรู้” (knowledge sharing) ซึ่งต้องการ “พื้นที่” ให้คนมาพบปะกัน ทั้งที่เป็น “พื้นที่จริง” และ “พื้นที่เสมือน” และเป็นพื้นที่ที่อยู่ในลักษณะ “พื้นที่ประเทืองปัญญา” คือไม่ใช่เป็นพื้นที่ที่ “ไร้ชีวิต” ขาดการดูแล แต่เป็นพื้นที่ที่มี “การจัดการ” ให้เกิดความสนุกสนานในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เกิดความรู้สึกใน “น้ำใจไมตรี” ระหว่างผู้เข้ามา “สนุก” ในพื้นที่ เกิดความรู้สึกภาคภูมิใจที่ตนได้มี “สิ่งละอัน พันละนิด” มาแลกเปลี่ยนแบ่งปันกับเพื่อนร่วมงาน และร่วมกันสร้างความมีชีวิตชีวา ในการทำงาน หากขาด “พื้นที่ที่มีชีวิต” การจัดการความรู้ในองค์การจะจืดชืด ไม่สามารถเกิดผลอันทรงพลังได้

ที่จริงการปฏิบัติที่เป็นอุปสรรคต่อการจัดการความรู้ยังมีอีกมาก เช่น ความพิการของการสื่อสารภายในองค์การ การไม่มีระบบข้อมูลและการประเมินผลงาน การเน้นกำหนดแผนงานและวิธีปฏิบัติ ลงไปในรายละเอียด เป็นต้น แต่ในที่นี้จะขอระบุเน้นเพียง 10 ข้อปฏิบัติที่น่าจะเป็นปัจจัยถ่วง หรือหน่วงเหนี่ยว การจัดการความรู้ในภาคราชการมากที่สุด

หน่วยราชการที่ต้องการบรรลุผลสำเร็จ ในการจัดการความรู้ สู่การเป็นองค์การเรียนรู้ พึงตรวจสอบ “ปัจจัยสู่วิบัติ” เหล่านี้ และขจัดปัดเป่าออกไปเสีย

หัชชา ศรีปลั่ง
20 กพ. 2548

วันนี้แวะเข้าไปในเว็บของ สำนักงานปฏิรูประบบสาธารณสุขแห่งชาติ (สปรส.) เลยได้เห็นเรื่องเกี่ยวกับ สมัชชาสุขภาพ คิดว่าน่าสนใจที่จะนำไปคิืดไปปฏิบัติต่อ ให้เกิดประโยชน์ต่อประเทศและประชาชน เลยลอกมาใส่ไว้ แล้วค่อยวิเคราะห์ ซึ่งอาจสังเคราะห์ นำไปทำให้เป็นรูปธรรมต่อได้

<<<<<<<<<<<<<< >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
สมัชชาสุขภาพ กำลังจะเกิดพัฒนาการครั้งใหญ่ในปี 2548 ที่กำลังจะมาถึงนี้

ความก้าวหน้าครั้งนี้ นับเป็นการปรับโฉมหน้าครั้งสำคัญอีกครั้งหนึ่ง เพื่อให้สมัชชาสุขภาพแห่งชาติมีบทบาทในการปฏิรูปสุขภาพคนไทย สมดังเจตนารมณ์ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. .. ที่คณะรัฐมนตรีฯ เห็นขอบในหลักการแล้ว

หากทบทวนความหมายของ “สมัชชาสุขภาพ” ตามที่ระบุไว้ในร่างธรรมนูญสุขภาพคนไทยดังกล่าว คือ กระบวนการที่ให้ประชาชนและหน่วยงานรัฐที่เกี่ยวข้อง ได้ร่วมแลกเปลี่ยนองค์ความรู้แลเยนรู้อย่างใช้ปัญญาสมานฉันท์ เพื่อนำไปสู่การกำหนดนโยบายสาธารณะ เพื่อสุขภาพหรือความมีสุขภาวะของประชาชน โดยจัดให้มีการประชุมอย่างเป็นระบบและมีส่วนร่วม น่าจะถือได้ว่านับจากปี 2548 เป็นต้นไป การจัดสมัชชาสุขภาพจะขยับเข้าใกล้จุดมุ่งหมาย และบทบาทหน้าที่ดังกล่าวมากยิ่งขึ้น

ที่ผ่านมา กระบวนการจัดสมัชชาสุขภาพแบ่งออกเป็น 2 ระดับ คือ

• สมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่ และเฉพาะประเด็น ที่ประชาชนสามารถรวมตัวกันจัดสมัชชาได้เอง
• สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ จัดอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ซึ่งในปี 2548 คณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (คปรส.) กำหนดให้จัดในวันที่ 7-8 กรกฎาคม 2548

นับตั้งแต่ ปี 2544 เป็นต้นมา มีการทดลองจัดสมัชชาสุขภาพเฉพาะฟื้นที่ สมัชชาสุขภาพเฉพาะฟื้นที่ สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ในรูปแบบของสมัชชาสุขภาพจังหวัดทุกจังหวัดทั่วประเทศ ในระดับภาคและอนุภาค มีการจัดสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นต่าง ๆ และสมัชชาภาพแห่งชาติอย่างต่อเนื่องมาทุกปี

สมัชชาสุขภาพเฉพาะฟื้นที่ สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น คืออะไร
คือ กระบวนการดำเนินกิจกรรมทางสังคมที่ประกอบด้วย

• ค้นหาประเด็นปัญหาหรือความต้องการของพื้นที่ที่เกี่ยวกับเรื่องสุขภาพ
• ค้นหาสิ่งที่ดีๆ ในการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับประเด็นปัญหา หรือความต้องการของพื้นที่
• รวบรวม พัฒนาองค์ความรู้เกี่ยวกับประเด็นปัญหาหรือความต้องการของพื้นที่
• จัดกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เกี่ยวกับประเด็นปัญหาหรือความต้องการของพื้นที่ เพื่อให้ได้ข้อเสนอหรือนโยบายสาธารณะ
• จัดกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู่สิ่งดีดีในการสร้างเสริมสุขภาพ
• นำเสนอข้อเสนอหรือนโยบายสาธารณะ ต่อชุมชนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อนำไปสู่การปฏิบัติร่วมกันในฟื้นที่
• ติดตาม ผลักดันข้อเสนอหรือนโยบายสาธารณะ ขยายผลและเชื่อมโยงกับสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ
• สรุป ประเมิน และขยายผลกระบวนการจัดสมัชชาสุขภาพ มีการสื่อสารกับสังคมตลอดกระบวนการ

สำหรับการสนับสนุนการจัดสมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่ และสมัชชาสุขภาพเฉพาะในประเด็นในปี 2548 นี้ จะเกิดจากฐานที่แตกต่างไปจากเดิม โดยเป็นการเปิดกว้างให้ประชาชนสามารถรวมกลุ่มกันจัดได้อย่างอิสระ โดยมีแนวทางดังนี้

หากหน่วยงาน องค์กร ประชาคมใด มีการจัดสมัชชาสุขภาพพื้นที่ สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นใด ๆ และต้องการให้ สปรส. รับทราบข้อมูลเพื่อการประสานงาน เชื่อมโยงการทำงานร่วมกัน โปรดแจ้งให้ สปรส. ทราบด้วย

หน่วยงาน องค์กร ประชาคมใด จะจัดสมัชชาสุขภาพพื้นที่ และสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นใด ๆ และต้องการรับการสนับสนุนบางส่วนจาก สปรส. โปรดพัฒนาโครงการในนามเครือข่าย หน่วยงาน หรือองค์กรที่เป็นพหุภาค โดยมีสาระสำคัญประกอบด้วย

1. หลักการและเหตุผล
2. วัตถุประสงค์
3. กลุ่มเป้าหมายและพื้นที่ดำเนินการ
4. วิธีดำเนินงาน
5. ระยะเวลาดำเนินงาน
6. งบประมาณที่ใช้ (ทั้งที่มีอยู่และที่จะขอรับการสนับสนุน
7. การประเมินผล
8. องค์กรรับผิดชอบหลักเน้นพหุภาคและองค์กรภาค
9. ผลงานในอดีตขององค์กรที่รับผิดชอบ

นี่คือเวทีสำคัญแห่งการขับเคลื่อนคลื่นแห่งการปฏิรูปสุขภาพของภาคประชาชน ให้ปรากฏตัวต่อสังคมไทย

ติดต่อรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ได้ที่ กลุ่มงานสนับสนุนสมัชชาสุขภาพและวิชาการ สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (สปรส.) โทรศัพท์ 0-2590-2305-6, 0-2590-2477, 0-2590-2487, 0-2590-2357 โทรสาร 0-2590-2311
Website: http://www.hsro.or.th

หัชชา ศรีปลั่ง
14 กพ. 2548

ที่จริงก็คิดเรื่องรากฐานของวิชาทางการแพทย์และสาธารณสุขมานานแล้ว แต่มาวันนี้นึกๆ ดู รากฐานของวิชาทางการแพทย์และสาธารณสุขน่าจะแบ่งได้เป็น 2 มิติ คือ มิติด้านกายภาพ / จิต-สังคม กับมิติด้าน ปัจเจก / ประชากร ทำเป็นตารางได้อย่างนี้

	กายภาพ	จิต-สังคม
ปัจเจก	กลุ่มพยาธิวิทยา	กลุ่มจิตวิทยา
ประชากร	กลุ่มระบาดวิทยา	กลุ่มสังคมศาสตร์

ก็คงเรียกไม่ค่อยถูกต้องนัก เพราะจริงๆ แล้วการแบ่งแยกระหว่าง กายภาพ กับ จิต-สังคม ก็ไม่ได้ชัดเจน ระหว่าง ปัจเจก กับ ประชากร ก็ไม่ชัดเจน สาขาวิชาต่างๆ ก็ดูจะเชื่อมโยงเกาะเกี่ยวกันอยู่ทั้งนั้น และการเรียกชื่อกลุ่มวิชา ก็เหมือนเป็นการจำกัดขอบเขตของวิชา มากกว่าจะเป็นการอธิบายกลุ่มวิชานั้นๆ แต่ตอนนี้ก็คงไม่มีทางอื่นที่จะอธิบายได้ดีกว่านี้

แต่อย่างน้อยดูเหมือนว่า รากฐานของวิชาทางการแพทย์และสาธารณสุข อาจแบ่งได้เป็นสี่เสาหลัก ซึ่งสาขาวิชาย่อยๆ ต่างๆ เช่น อายุรศาสตร์ จิตเวชศาสตร์ เวชศาสตร์ชุมชน สาธารณสุขศาสตร์ ก็อาศัยพื้นฐานเหล่านั้น แต่ละอย่าง มากบ้างน้อยบ้างในการทำงาน แต่จะละเลยสิ่งใดสิ่งหนึ่งไปเสีย ก็คงจะไม่ได้

แล้วเรื่องนี้มาเกี่ยวกับเรื่องระบบข้อมูลโรคมะเร็งอย่างไร นั่นก็คือการวาดภาพของข้อมูลโรคมะเร็งของประเทศ คงต้องมองภาพรวมอย่างนี้ให้ออก ให้ครอบคลุมทั้งด้านกายภาพ และ จิต-สังคม ทั้งด้านประชากร และ ปัจเจก ที่จริงสาขาการแพทย์โดยทั่วไป แต่คงเป็นไปไม่ได้ที่จะให้น้ำหนักเท่าๆ กัน เพียงแต่ไม่ลืมมิติอีกด้านหนึ่งของเรื่องนั้นด้วย

เรื่องนี้ก็คงไม่เป็นข้อสรุป คงต้องคิดต่อไปอีกนาน แต่ประเด็นในวันนี้คือขอให้มองภาพรวมของเรื่อง ก่อนที่จะลงรายละเอียด มิฉะนั้นภาพจะดูไม่สมดุล หรือไม่มีเอกภาพ และนอกจากจะให้มันกลมกลืนแล้ว ยังต้องไม่ลืมให้มีจุดเด่นด้วย ซึ่งก็คงไม่ง่ายนักในการทำงาน แต่ก็ไม่ควรจะลืมนึกถึงเรื่องนี้อยู่ตลอดเวลาในการทำงาน